Ce nu îți spun Ministerul Sănătății și CNAS când îți spun cât de minunat e noul contract cadru

Noutăți când mergi la medicul de familie sau la spital.

Salut!

Bine ne-am regăsit. Mi-ar fi plăcut să zic că avem azi o ediție „ușoară, de vară” (orice ar însemna asta când vorbim de un newsletter de sănătate), dar nu e tocmai așa. M-am apucat să descâlcesc modificările pe care le aduce noul contract cadru, valabil de la 1 iulie și care va fi în vigoare doi ani.

Documentul acesta (de 180 de pagini), împreună cu normele lui de aplicare (de 600 de pagini) reglementează condițiile în care noi, cetățenii asigurați și neasigurați, putem accesa sistemul de sănătate, respectiv condițiile pe care furnizorii, după cum sunt ei numiți (de la medici de familie la spitale publice și marile lanțuri de clinici private) pot lua bani publici pentru a oferi servicii medicale.

Chiar și așa, regulile astea nu sunt bătute în cuie, ci se actualizează periodic – de exemplu, normele au fost publicate în Monitorul Oficial pe 31 mai și pe 27 iunie aveau deja primele completări.

CNAS și Ministerul au comunicat foarte abil noutățile (de exemplu, că au introdus consultațiile de prevenție, or ele există din 2021, acum au fost doar completate), dar nu au comunicat the small print și nici presa generalistă n-a întrebat.

Așa că încerc să explic câteva dintre principalele noutăți din medicina primară și de spital și atașez și niște fișe cu componența pachetelor de prevenție, pe care le-a făcut dr. Daciana Toma, vicepreședinta Societății Naționale de Medicina Familie, și care mi-a permis să le împărtășesc cu voi.

În ediția viitoare luăm la puricat modificările din serviciile stomatologice și psihologice (unde mergem din rău în mai rău).

La medicul de familie:

Ca să fiu corectă, o mică schimbare de viziune s-a produs: la medicii de familie consultațiile de prevenție sunt plătite aproape dublu față de cele pentru boli acute sau cronice (10 puncte față de 5,5) și valoarea punctului per serviciu s-a dublat, de la 4 la 8 lei.

Asta înseamnă că au tot interesul să le facă – de exemplu, dacă mergi pentru o răceală sau ai nevoie de o adeverință, s-ar putea să te ia deoparte pentru a evalua riscurile tale de sănătate și a stabili niște pași următori, iar asta înseamnă că ai șanse să descoperi niște probleme mai din timp.

Dar ia în calcul că medicii de familie nu pot face un număr nelimitat de consultații – statul va deconta maximum patru pe oră, indiferent că sunt de prevenție sau de alt fel.

Serviciile de prevenție, și pentru asigurați, și pentru neasigurați:

• Copiii între 2 și 5 ani, respectiv 6-9 și 10-17 pot face niște analize de screening de bază pentru anemie, rahitism și sindrom dismetabolic.

Autor: dr. Daciana Toma

• Adulții între 18 și 39 de ani pot face două consultații pe an, în decursul a trei luni, și o serie de analize – atenție! dacă nu le-au făcut deja decontat în ultimele șase luni. Dacă le-au făcut, ar trebui să mai aștepte. În plus, răspund la chestionarul privind stilul de viață, inclusiv sănătate mintală, în funcție de care se calculează anumite scoruri de risc pentru diferite afecțiuni cronice, ele indicând pașii următori (mergi la pag. 62 ca să vezi cum arată această riscogramă).

Autor: dr. Daciana Toma

• Cei între 40 și 60 pot face 1-3 consultații în decursul a șase luni, plus analize (din nou, dacă nu le-au făcut deja decontat în ultimele șase luni).

• Cei de peste 60 de ani – două consultații și analize, în maximum trei luni (aceeași observație ca mai sus).

Atenție! Persoanele neasigurate se pot înscrie la un medic de familie, pot primi gratuit consultații de monitorizare a bolilor cronice, consultații la distanță (prin telefon sau online) de la el și consultațiile de prevenție, dar orice analize sau orice alte consultații la un medic specialist ar trebui să facă ulterior, le va plăti integral.

Da, e ca și cum am vrea să trecem strada și ne-am opri la jumate, și asta pentru că problema de fond a rămas: cei care nu-și permit să plătească asigurări sunt în continuare aproape excluși și riscă să devină pacienții „scumpi”, după cum i-a denumit un medic mai demult, pentru că vor dezvolta complicații și vor ajunge la urgențe sau vor primi îngrijiri în cadrul programelor naționale de sănătate. 

Partea bună, totuși, e că prin aceste consultații de prevenție se pot depista unele boli cronice care i-ar da omului dreptul să intre într-un program național de sănătate și să devină astfel asigurat (cum ar fi diabetul, de exemplu).

Toate serviciile din pachetul minimal, pentru cei neasigurați, sunt aici, la pag. 1. (Dacă nu ești sigur ce înseamnă pachet minimal de servicii sau pachet de bază, am explicat chiar în prima ediție a newsletterului.)

---

Important:

1. Gravidele și lăuzele beneficiază de aceleași analize și aceeași îngrijire la medicul de familie indiferent dacă sunt asigurate sau nu (așa era și înainte). Vezi mai jos lista.

   

   Autor: dr. Daciana Toma

2. Analizele pentru monitorizarea sarcinii se decontează chiar dacă laboratorul nu mai are plafon în luna respectivă (asta e o noutate). Alaltăieri, CNAS a trimis un comunicat despre toate serviciile de monitorizare a sarcinii.

3. Lista tuturor analizelor (de sânge, urină etc.) pe care statul le decontează e în Anexa 17, pag. 229. Poți compara și cât decontează statul vs. tariful de listă, dacă ai plăti din buzunar.

4. Dacă ai o boală cronică sau contagioasă, medicul de familie sau specialistul din ambulator îți pot trimite prin email rețeta compensată (adică nu mai trebuie să mergi cu cardul la cabinet pentru asta). Problema e că dacă sistemul informatic nu funcționează în acel moment (și tot picat a fost luna asta), e posibil ca rețeta să nu-ți fie validată (în cazul ăsta se numește rețetă „off line”) și să n-o poți lua de la farmacie. CNAS a zis că n-ar trebui să fie o problemă, dar medicii de familie sunt circumspecți.

Bine de știut:

• găsești lista laboratoarele care lucrează cu CAS pe site-ul fiecărei Case Județene, în meniul din stânga, la Informații Furnizori / Furnizori de servicii medicale / Paraclinic / Listă furnizori în contract (da, nu are logică, dar acolo sunt) - dă click chiar dacă fișierul pare vechi, pentru că în folder sunt, de fapt, date recente.

• e mai complicat dacă vrei să afli ce laboratoare mai au fonduri în luna respectivă. Eu n-am reușit decât sunând la cele din lista de mai sus. Exisă și analize.live, care, teoretic, asta face, dar după vreo 10 telefoane, am renunțat – cele mai multe n-au datele de contact actulizate pe net, unii nu fac deloc analize și doar vreo trei chiar aveau fonduri.

---

foto: Ioana Moldovan, pentru DOR

Noutăți dacă mergi la spital:

• Au apărut noi servicii, cum ar fi tomografia în coerență optică, puncția mamară ghidată ecografic, ecocardiografie de efort sau RMN whole-body (vezi lista completă în comunicatul de aici).

• S-a extins lista afecțiunilor pentru care te poți duce direct la medicul specialist din ambulatoriu, fără bilet de trimitere de la medicul de familie (vezi Anexa 13, pag. 207).

• De acum înainte, statul trebuie să asigure transportul de la și la domiciliu pacienților oncologici care nu se pot deplasa „cu propriile forțe”, atunci când merg să facă chimio- sau radioterapie, inclusiv în alt județ.

„Birocrație” de care trebuie să știi:

• Dacă mergi la un consult în ambulatoriu sau ai fost internat în spital și medicul își recomandă un tratament, e obligat să îți dea și rețeta compensată aferentă (dacă respectivele medicamente se compensează, desigur) și concediu medical, dacă e cazul. Or cel mai des medicii din spital nu se complică cu „birocrația” asta și te trimit la medicul de familie pentru ele – așa că insistă să le primești.

• Medicul Daciana Toma mi-a explicat că nu există un număr fix de bilete de trimitere pe care un medic de familie ți le poate da la o singură prezentare – singura logică e aceea a nevoii pacientului. Așa că nu mai accepta răspunsul ăsta.

Și acum, preferatele mele: inadvertențele.

Există unele prevederi care contrazic realitatea și, în unele cazuri, ghidurile medicale:

1. De exemplu, analizele de prevenție includ trigliceridele (grăsimea de pe ficat) pentru copiii între 6 și 18 ani, când e foarte puțin probabil ca acestea să fie modificate, dar nu le mai includ la adulți – adică tocmai când devine esențial să le monitorizezi, pentru că sunt un factor de risc pentru bolile cardiovasculare.

2. Analizele de prevenție pentru adulții de peste 40 de ani se fac peste plafonul contractat deja de laboratoare, dar pentru cei sub 40 – nu. Adică, dacă ai 39 de ani, primești un bilet de trimitere de la medicul de familie, dar trebuie „să prinzi fonduri”, ca toată lumea (și fondurile știm că se termină în primele zile ale lunii). Dacă ai 40 de ani împliniți, poți să mergi liniștit și să le faci, pentru că laboratorul își va primi banii ulterior. Nu există altă explicație logică decât că statul nu are bani pentru toată lumea odată. Iar dacă ai până în 39 de ani și îți permiți, se bazează că până la urmă le vei face pe banii tăi.  

3. Pe de altă parte, mi-a spus dr. Toma, un pacient care vine pentru consultația de prevenție e posibil să aibă nevoie și de alte analize decât cele incluse în pachetul de prevenție. Așa că va primi două bilete (cele de prevenție sunt diferite de cele pe care le știm cu toții) și, dacă are 40 de ani, analizele de prevenție le va putea face imediat și pe celelalte – când are laboratorul fonduri.

4. Pot face examenul Babeș-Papanicolau și ecografie mamară în pachetul de prevenție femeile (asigurate și neasigurate) între 18 și 39 de ani, dacă planifică o sarcină. Chiar asta e formularea, vezi la pagina 9. Dacă nu, teoretic nu au dreptul ăsta.

5. Consultația pentru boli cronice, acordată la distanță (una pe lună) e decontată pentru persoanele neasigurate, dar pentru cele asigurate – nu. Adică medicul o poate face, dar nu va fi plătit pentru ea, deci nu e deloc încurajat s-o facă, așa că tot la cabinet te vei duce. La fel – consultațiile de planificare familială (două pe an). Sunt decontate pentru cei neasigurați, dar nu și pentru cei asigurați.

6. Autoritățile s-au tot lăudat că acum testul Babeș-Papanicolau poate fi recoltat și la medicul de familie (masă ginecologică sunt obligați să aibă toți). Ce nu au reglementat autoritățile e ce se întâmplă mai departe cu proba și cine plătește testul efectiv – sunt medicii de familie obligați astfel să-și facă un contract cu un laborator? Am întrebat CNAS despre toate astea, aștept un răspuns.

Problema cu toate aceste inadvertențe sau procese neclarificate până la capăt e că vor crea neîncredere de ambele părți – dacă medicului nu i se vor plăti servicii, și dacă pacientul va fi pus pe drumuri pentru că nu are cine știe ce formulare și bilete corecte, a doua oară nu se va mai duce și tot efortul ăsta de încurajare a prevenției va fi egal cu zero. 

Ce aș face eu e că, dacă nu e urgent, aș mai aștepta un pic până să merg pentru consultațiile de prevenție, în speranța că în săptămânile (lunile) următoare se vor mai reglementa situațiile de mai sus.

Iar dacă între timp aveți voi întrebări specifice legate de cele de mai sus, vă rog să-mi scrieți și încercăm să găsim răspunsuri.

---

În încheiere, vreau să vă cer părerea într-o chestiune. Dincolo de subiecte precum cel de mai sus, birocratice și complicate, dar absolut necesare ca să înțelegi ce drepturi ai, voi mai scrie punctual despre diferite organizații sau inițiative din domeniul medical – o dată pe lună sau poate mai rar.

Dacă ți-a fost de folos materialul, te rog trimite-l și familiei și îndeamnă-i să se aboneze. Iar dacă ce fac ți se pare valoros, un abonament plătit m-ar ajuta să am mai mult timp ca să mă ocup de astfel de subiecte stufoase.

Mulțumesc, pe curând!

Sorana