Cum să-ți depistezi riscul de cancer
și unde poți să faci analize în contract cu Casa
Salut și bine ne-am găsit în 2025!
Începem anul cu un subiectul stufos, pe care îl aveam de mult în minte: care sunt regulile și investigațiile de screening pentru cancer, plus câteva vești bune. Întâi astea, ca să avem combustibil pentru ce urmează:
CNAS tocmai a publicat ultima variantă a Ghidului Asiguratului, care include pachetele de prevenție și diagnosticare a cancerului, atât pentru asigurați, cât și neasigurați.
După luni în care site-urile Caselor Județene de Asigurări de Sănătate au fost mai mult picate, avem, în sfârșit, niște site-uri noi, mai prietenoase, cu o secțiune clară: „Informații Asigurați”
șiiii cu o listă (pe homepage!) a furnizorilor în contract cu Casa, pe categorii: ambulatoriu, stomatologi, medicină primară – adică medici de familie etc. (nu poți căuta încă după tipul de serviciu pe care îl cauți: CT, ecografie, și nici nu poți vedea dacă mai au plafon, dar e un mare pas înainte). Săptămâna aceasta, vicepreședinta CNAS, Larisa Mezinu-Bălan, mi-a spus că opțiunile de căutare se vor îmbunătăți.
Acum, de câte ori n-ați întrebat: „La ce interval trebuie să fac testul Babeș Papanicolau (PAP)?”, „De la ce vârstă trebuie să fac mamografie?” sau „Chiar trebuie să fac colonoscopie?”.
Cel mai probabil, de fiecare dată când ați întrebat, ați primit alt răspuns. Sincer, și eu mă așteptam să fie un pic mai clar, mai „negru pe alb”.
În realitate, sunt niște ghiduri europene și internaționale, sunt și mulți factori individuali (istoric familial și personal, sistem imunitar compromis etc.) și mai sunt niște nuanțe: din ce perspectivă vorbim? A statului, care trebuie să asigure – și să-și permită – servicii medicale pentru toată lumea și să gândească politici de sănătate la nivelul populației sau a mea, individul, preocupat de sănătatea mea, care, dacă vreau să fac niște investigații mai des decât e științific recomandat, ar trebui să-mi asum să plătesc pentru ele?
În ediția de azi încerc să ating ambele perspective, cu riscul să intrăm puțin în „filozofie”.
Sunt două mari idei cu care aș vrea să rămâneți:
Chiar dacă în momentul ăsta statul nu derulează niciun program de screening la nivelul întregii populații (deși au existat și vor reîncepe niște proiecte pilot), el decontează multe investigații de screening și depistare a cancerului, unele peste plafon, și pentru asigurați, și pentru neasigurați, chiar dacă nu se numesc „screening”. Și asta e bine. Tot procesul ar trebui să înceapă la medicul de familie, care creionează traseul tău, în funcție de nevoi.
Când vorbim de prevenția cancerului, chiar ar trebui să vorbim de prevenție – adică nu doar de „ce analize plătește statul”, ci de ce face fiecare dintre noi și cum își trăiește viața: ce mănâncă, cât doarme, cât se mișcă, cât alcool bea („deloc” ar trebui să fie răspunsul).
„Cel mai perfect” sistem de sănătate nu ne va păzi de cancer, dacă noi nu facem asta primii, iar asta se vede în două feluri: pe de o parte, tot mai multe studii arată că o viață fără alcool chiar ne ferește de cancer. Și, pe de altă parte, rapoartele OECD și ale Comisiei Europene arată că România e pe primele locuri la decese din cauze și evitabile, și tratabile, dar că, în același timp, jumătate din totalul deceselor sunt cauzate de factori de risc comportamentali și de mediu – deci asupra cărora putem interveni.
Mai departe, o să fac ceva ce nu am mai făcut: o să intercalez un interviu cu dr. Carmen Ungurean, coordonator prevenție și screening în Institutul Național de Sănătate Publică (INSP), cu informațiile utilitare despre investigațiile de screening, pentru că vreau să le pun pe ultimele în context, nu doar să le dau „brut” (INSP este principalul for care gândește politici de sănătate publică).
Ce înseamnă screening?
Dr. Carmen Ungurean: „În primul rând, trebuie să facem diferența între screening și depistare precoce.
Screeningul vizează populație aparent sănătoasă, fără semne și simptome, căreia îi aplici un test care nu e pentru diagnosticare, ci indică o probabilitate sau un risc. De exemplu, testul de screening pentru cancerul colorectal e FIT, care depistează sângerări oculte în materii fecale. Dar faptul că ai o sângerare nu înseamnă că ai cancer. FIT trebuie confirmat de un test-diagnostic, colonoscopia.
În egală măsură, o mamografie pozitivă care vede o leziune mică nu poate pune diagnosticul de cancer, ci aceasta trebuie evaluată ulterior la ecografie, iar diagnosticul final se pune în urma unei biopsii.
Deci testele de screening nu pun un diagnostic, ci indică probabilitatea, suspiciunea sau riscul crescut. Neurmate de confirmare diagnostică și preluare în tratament, ele nu înseamnă nimic.
De aceea, întrebarea: „Câte teste s-au facut?” nu contează. Contează câte ai făcut, câți ai diagnosticat și câți au fost preluați în tratament. Asigurarea acestui continuum de servicii medicale, de la testare la preluare în diagnostic și tratament, e cea care are impact pe indicatorii de sănătate.
Un program de screening național ar trebui să ajungă la minimum 50%, ideal 70% din populația eligibilă, ca să fie eficace.
Depistarea precoce se referă la persoane care au deja semne și simptome, și e la fel de importantă, dar aici intervine și rolul populației, care trebuie să își identifice simptomele, și a medicului – mai ales a medicului de familie – care trebuie să pună repede pe un traseu-diagnostic o persoană în situația asta.
Practic, ca să clădești un program de screening într-o populație asimptomatică, trebuie să ai sistemul de depistare precoce bine pus la punct, pentru că acesta e următorul pas, dacă testul e pozitiv.
După confirmarea diagnosticului, lucrurile devin mai clare, pentru că există protocoale de tratament.”
Pentru ce boli se poate face screening?
„Nu pentru orice boală și nu pentru orice cancer. Trebuie să reprezinte o problemă de sănătate publică din punct de vedere al severității sale, a costurilor financiare de îngrijire și a costurilor sociale.
Cele trei cancere „screen-abile” acum sunt cel de sân, col, colorectal, la care din 2022 s-au adăugat cancerul de prostată și plămâni, iar pentru țările unde incidența e mare, și cel gastric.”
Care sunt criteriile ca o boală să poată fi „screen-abilă”?
„Screening-ul populațional vizează o boală care îndeplinește niște criterii astfel încât să fie cost-eficient și eficace, iar incidența de 10 cazuri noi pe an la 100.000 de persoane e doar unul dintre ele.
Trebuie să existe un test de depistare relativ specific, la un preț pe care sistemul de sănătate să îl poată suporta, trebuie să fie acceptat de populație, pentru că degeaba ai testul, dacă oamenii nu vor să îl facă.
În plus, trebuie să fii sigur că pentru boala respectivă există un tratament, pentru că degeaba testezi și diagnostichezi, dacă nu există – de aceea nu poți face screening de boli rare, de exemplu.
După care vin niște criterii ultratehnice, cum ar fi că trebuie să ai un sistem de invitare-reinvitare (n.r.: la testare) și să te asiguri că testarea e gratuită și accesibilă tuturor. Degeaba ai program de screening la care participă sistematic aceleași persoane. Iar faptul că o persoană are un test negativ acum nu înseamnă că nu va face cancer niciodată, ci trebuie rechemată sistematic la intervale regulate, în funcție de evoluția naturală a bolii.
Și mai sunt niște criterii: sistemul de sănătate trebuie să aibă capacitatea să-i preia în diagnostic și tratament pe cei cu test pozitiv. Ce se întâmplă e că, dacă ai un program de screening populațional bine așezat, rezultatul lui în primii doi-trei ani e că va crește incidența cancerului respectiv.
Or, acum, România e într-o situație aproape imposibilă: ai un pool de pacienți deja bolnavi, care au nevoie de acces îmbunătățit, și tu vii cu un grup nou, cu test pozitiv, pe care trebuie să îi preiei (multe țări au problema asta).
Nu în ultimul rând, resursa umană trebuie să fie calificată și să accepte să se instruiască periodic, pentru că există o diferență, mai ales la imagistică, între procesul de diagnostic la o persoană care are deja o tumoră, față de una asimptomatică, a cărei tumoră e mica.
Și aparatura e diferită. De exemplu, mamografele trebuie să fie de un anumit tip, anumită rezoluție, ca să fie capabile să vadă tumorile mici. Și medicii trebuie să aibă ochiul antrenat să le vadă.
De aceea, ghidurile europene de asigurare a calității spun că în programele de screening populațional e obligatorie dubla citire și că nu poate face mamografie oricare mamografist, ci doar unul care a văzut minimum 2.000 de mamografii pe an.”
Ce înseamnă sistemul invitare-reinvitare?
Ar însemna ca bazele de date ale INSP și Evidența Populației să fie intercontectate (ceea ce acum nu se poate din cauza modului în care interpretăm GDPR în România, spune dr. Ungurean) și persoanele eligibile ca vârstă să primească acasă o scrisoare ca să meargă la screening, așa cum se întâmplă în multe țări europene. Asta ar presupune ca oamenii să știe care sunt serviciile alea și cum le accesează, or la noi scrisoarea nu e suficientă, trebuie multă muncă de teren de educare.
În plus, dr. Ungurean ar vrea să nu mai fie nevoie de bilet de trimitere pentru screening, deci să nu mai faci un drum la medicul de familie, ci să-ți faci programarea și să mergi direct cu scrisoarea.
Care sunt regulile pentru screening-ul cancerului?
Există niște ghiduri la nivel european, al căror rezumat îl găsești în Recomandarea Consiliului UE din 2022; are 22 de pagini, mergi direct la ultimele două.
O variantă actualizată în 2023 pentru cancerul de sân e aici (poți să cauți după vârstă, din meniul de sus: Screening ages and frequencies și Summary information in plain language – mijloc, dreapta). Pentru cancerul colorectal și de col se lucrează la ghiduri actualizate.
La noi, metodologia pentru screening-ul de cancer de col e aici și cea pentru colorectal – aici.
Cancerul de sân
Întâi, niște cifre: la femei, este cel mai frecvent tip de cancer și produce cele mai multe decese. 1 din 11 femei riscă să facă cancer de sân (față de 1 din 111 – cancer de col), iar acest risc crește odată cu vârsta: e de de 10 ori mai mare la 50 de ani, decât la 30 (aici o situație la zi în România, INSP, octombrie 2024).
Investigația de screening pentru cancerul de sân este mamografia și trebuie făcută o dată la 2 ani, între 50 și 69 de ani.
Sub 40 de ani nu e necesar screeningul, spune dr. Ungurean, pentru că doar 2% dintre cazuri apar până în 40 de ani.
La aceste vârste se recomandă monitorizarea la un specialist în senologie dacă ai un risc crescut, adică istoric de cancer de sân în familie (mama, sora sau un bărbat), dacă ai mutația genetică BRCA1/BRCA2 sau un istoric hormonal (contraceptive hormonale sau menstruația instalată devreme).
Vorbim într-o ediție viitoare despre cum poți face mamografie decontată. Pentru moment vreau doar să spun că, da, ea se decontează (pentru ambii sâni) chiar dacă nu există un program național de screening în derulare, e inclusă în pachetele de prevenție, deci se face peste plafon, indiferent dacă ești asigurată sau nu, și în niște pachete de depistare precoce introduse în 2024 (din nou, indiferent dacă ești asigurată sau nu).
Nu vreau să fiu ipocrită și să arăt doar cât de clar ar putea fi traseul, pentru că știu că problema cea mai mare e în altă parte: nu găsești unde să faci gratuit mamografii. La spitale sunt locuri foarte puține sau deloc (explică și dr. Ungurean mai jos de ce), iar clinicile private nu le fac pentru că sunt plătite prost sau nu au aparatura acreditată pentru a intra în contract cu Casa.
De exemplu, pentru o mamografie 2D statul plătește 96,07 lei x 2 (192,14 lei), iar ecografia de sân – 52,18 lei x 2 (104,36 lei) – vezi lista completă aici, apasă „Servicii paraclinic” din dreapta. În privat, ambele costă între 400 și 500 de lei.
Cancerul de col uterin
Femeile între 25 și 64 de ani trebuie să facă testare HPV pentru infecția persistentă (peste un an), o dată la 5 ani și triaj citologic.
Dacă testarea HPV e pozitivă, femeia face si un examen citologic. Dacă și citologia e pozitivă, merge la consult, diagnostic și tratament. Dacă e negativă, monitorizează infecția la un an, până se decide dacă infecția HPV s-a autolimitat sau a devenit persistentă, a explicat dr. Ungurean.
Atenție! HPV pozitiv nu înseamnă cancer. Infecția se vindecă de la sine în 80% din cazuri, fără urmări. Doar dacă persistă mai mult de un an poate produce leziuni.
Cancerul de col uterin evoluează foarte lent: infecția cu HPV produce leziuni precanceroase în 3-5 ani, care evoluează malign în 5-15 ani. Practic, avem timp să o depistăm.
Însă dacă am trecut printr-un transplant sau organismul este imunodeprimat din cauza unor afecțiuni sau tratamente, monitorizarea trebuie făcută la intervale mai mici.
Recunosc că și eu am fost surprinsă să aflu că screening nu se face prin testul PAP, o dată la 2 ani, așa cum probabil ai auzit și tu, ci direct prin testare HPV, pentru că acesta e virusul care provoacă 95% din cancere.
Cancerul colorectal
Femeile şi bărbații între 50 și 74 de ani trebuie să facă test FIT o dată la 2 ani (e un test din scaun care depistează eventuale sângerări) – deci screeningul nu implică direct colonoscopie, așa cum mulți am crezut.
Direct colonoscopie fac doar cei cu risc crescut (istoric familial, polipi pe colon, boală Crohn). Dacă e negativă, revin după 5 ani.
Dacă FIT e negativ, refac testul peste 2 ani.
Dacă e pozitiv, fac colonoscopie.
Colonoscopia sperie, știu, dar e esențial să știm că nu mai e dureroasă, se face sub anestezie de scurtă durată și mergi acasă în aceeași zi.
Ceva ce nici eu nu am știut: cancerul colorectal e a doua cauză de cancer la femei, după cel mamar (și a treia la bărbați).
O observație din partea dr. Ungurean:
Din punct de vedere populațional, vârsta la care faci screening-ul poate crește sau scădea cu 5 ani, dacă resursele naționale permit și dacă evidențele arată că sunt eficace. Acum, grupele de vârstă recomandate sunt cele cu riscul cel mai crescut și incidența cea mai ridicată.
„Însă asta NU înseamnă că în afara screening-ului, depistarea precoce NU trebuie făcută. Dacă există simptome cât de mici, mergi la medic, iar persoanele cu risc crescut au nevoie de un plan de monitorizare specială, în afara grupelor de vârstă ale screening-ului.”
Mă întorc la interviu:
Dacă în 2023 a crescut tariful de decontare pentru ecografii și mamografii, de ce n-a crescut numărul spitalelor care să le facă?
„Pe de o parte, pentru că mamografele nu sunt în ambulatoriu (n.r.: adică unde te duci doar pentru consult/investigații, nu te internezi peste noapte).
La spitalele publice, serviciile de imagistică sunt externalizate sau mamograful e pus în secție în scop diagnostic și folosit în activitățile clinice curente (n.r.: deci nu pentru screening și numai dacă ești internat). Trebuie schimbată puțin paradigma.
La mamografie mai ai o problemă cu asigurarea calității. Mamografia de screening în cadrul unui program populațional trebuie citită de doi medici, conform ghidurilor europene: primul trebuie să fie cu experiență, al doilea poate să aibă mai puțină și, dacă interpretările sunt discordante, intervine un al treilea, care trebuie să fie foarte bun. În plus, al treilea ia aleatoriu 10% și le mai citește o dată.
La populația asimptomatică ai o datorie mai mare decât la pacienți, pentru că o îndemni de la spate să vină la screening: dacă nu vine, spui că e ignorantă, dar nu îi oferi un serviciu de calitate maximă și nici nu îi garantezi că vor fi diagnosticați mai repede.
„Să faci ceva, orice, pe motiv că e mai bun decât nimic nu se aplică screening-ului.”
Să faci ceva prost făcut, în cazul ăsta, e mai periculos decât să nu faci nimic, și asta înseamnă și rezultate fals negative (n.r. adică ai un risc foarte mare să ai o tumoră pe care ar trebui să o investighezi, dar ți se spune că ești sănătos), și fals pozitive.
De exemplu, mă îngrijorează puncte de recoltare sau mamografii făcute într-o parcare de supermarket, pentru că nimeni nu știe ce se întâmplă cu femeia când iese de acolo. Sistemul de depistare precoce încă suferă, e inaccesibil și neuniform distribuit la nivelul țării, iar acolo unde există e supra-aglomerat.
Pe lângă angoasa creată femeii, tu trebuie să te asiguri că un test pozitiv e bine explicat și că primește rezultatele ulterioare într-un timp suficient de scurt.
Pe de altă parte, un test fals pozitiv generează niște investigații suplimentare care nu mai sunt ieftine. Sunt ne-necesare, supraîncarcă sistemul și decredibilizează demersul și în rândul specialiștilor.
Dintr-o rată de pozitivitate de 20% – cam atâtea sunt pozitive la screeningul de cancer de col, se confirmă cam 5%. Astea sunt vieți de femei salvate. Și la colorectal e la fel, 5%.
Mă opresc aici cu ediția aceasta. După cum spuneam, în ediții viitoare vorbim despre unde și cum poți face aceste investigații. Până atunci, vă las cu trei astfel de oportunități în derulare:
Program testare HPV la Spitalul Universitar de Urgență București pentru femei asigurate, în limita a 1.500 de teste (a început pe 28 ianuarie, deci ar trebui să mai fie locuri).
Program testare gratuită PAP și HPV la Institutul Oncologic din Cluj, pentru femeile asigurate, cu bilet de trimitere (de curiozitate, eu am sunat săptămâna asta și mi-au zis să revin după 14 februarie, pentru că au doar 12 locuri pe săptămână și s-au ocupat).
Program testare gratuită PAP și HPV la Institutul Regional de Oncologie Iași, cu bilet de trimitere, tot timpul anului. Tot acolo poți face și vaccinul HPV, după ce l-ai cumpărat din farmacie, cu rețetă de la medicul de familie sau specialist (e gratuit pentru fete și băieți 11-18 ani și compensat 50% pentru femei între 19 și 45 de ani.
Ediția aceasta a fost posibilă datorită dr. Carmen Ungurean, Larisei Mezinu-Bălan, Liviei Stan, Lucianei Neamțiu, dr. Marius Ungureanu, dr. Ruxandra Simonescu-Colan, dr. Tea Frățilă, cărora le mulțumesc mult.
Până data viitoare, dacă vreți o „recapitulare” a drepturilor voastre în sistemul de sănătate, urmăriți acest episod din Starea Sănătății, în care Maria Bucuria m-a luat la întrebări, și citiți scrisorile Mariei despre un stil de viață sănătos, cu schimbări pe care chiar le poți aduce în viața ta.
Pe curând!
Mulțumim pentru informații, foarte interesante și utile,mai ales că nu prea le poți găsi în altă parte.Dacă ne poți spune ceva detalii și despre programele pentru cancerul de prostata ar fi super,cred ca mulți dintre cititori ar fi interesați.
Recomand pe aceasta tema cartea lui Peter Attia-Bill Gifford:Outlive: The Science and Art of Longevity.
A aparut si in limba romana.