Cum poate primăria să finanțeze un spital

Am câștigat la Superscrieri!

Salut,

Încep cu o veste bună și cu un mulțumesc! Săptămâna trecută am luat locul I la Premiile Superscrieri, categoria Civic influencers (unde cuvântul cheie e „civic”, că influencer sigur nu sunt). Adică – am tradus eu – niște creatori de conținut care se ocupă de/cu treaba cetății, de multe ori în locul celor responsabili să o facă.

Nu e vorba de Superscrierea Cititorilor, acel premiu de 3.000 de euro pentru care știu că mulți m-ați votat (mulțumesc), ci de un premiu acordat de juriu, dintre toate materialele înscrise. Dar dacă n-ați fi fost voi, care să vă abonați, să dați mai departe și să aveți încredere în munca mea, recunoașterea asta importantă n-ar fi existat.

Acum, la treabă.  

Inițial, am vrut să pun o poză dintr-un spital, dar nimic din ce aveam nu era prea dătător de speranță.

Motto:

„Sectorul spitalicesc rămâne principala componentă a sistemului de sănătate, fiind caracterizat de ineficiența alocării și utilizării resurselor” (extras din Strategia Națională de Sănătate 2023-2030).

Din păcate, de aici plecăm și, ca să încerc să explic toate motivele, ar trebui să scriu o carte. În ediția de azi încerc doar să explic cum se finanțează un spital și ce poate face administrația locală ca să avem tot ce ne trebuie în spitalul din orașul nostru.

Pentru că, insistam în edițiile trecute, primăria nu e responsabilă doar de canalizare și drumuri, ci și de sănătatea comunității, iar modul în care se achită de obligația asta ar trebui să fie un criteriu când mergem la vot duminica viitoare.

Pentru asta, putem urmări platformele electorale și dezbaterile care mai urmează, putem aborda candidații pe Facebook sau când îi vedem împărțind pliante și, dacă ajung în funcție, putem monitoriza cum se implică în zona de sănătate.

Ca să ai tabloul și mai complet, citește și ediția trecută, despre cum poate sprijini primăria medicii de familie.

Cine e responsabil și cine decide?

Înainte de orice, vreau să reamintesc că, odată cu procesul de descentralizare, majoritatea spitalelor au trecut din subordinea Ministerului Sănătății în cea a administrațiilor locale și județene.

Asta înseamnă că acestea sunt responsabile financiar (și moral, aș zice eu) ca ele să funcționeze bine și noi să avem tot ce ne trebuie în spitalul local. Unele primării au văzut asta ca o povară, altele ca o oportunitate.

(La Minister au rămas vreo 60 de spitale, în principal cele universitare sau institute naționale. Și mai sunt câteva la anumite instituții cu rețea medicală proprie, precum Spitalele Militare sau ale Ministerului Transporturilor.)

Mai departe, să clarificăm cine ia deciziile într-un spital, ca apoi să putem vorbi despre finanțare.

Un spital e condus de un consiliu de administrație (CA) cu 5-8 membri, care se ocupă de strategia, organizarea și funcționarea lui (art. 187 din Legea Sănătății).

Cu excepția spitalelor universitare, unde sunt și persoane desemnate de Ministerul Sănătății și Universitatea de Medicină, majoritatea CA-urilor au câte 2 membri numiți de Direcția Județeană de Sănătate Publică (DSP), 3 – de consiliul local sau județean, 1 – de primar sau președintele consiliul județean și câte unul, invitat, din partea Colegiului Medicilor și al Ordinului Asistenților.

Managerul trebuie desemnat prin concurs și încheie un contract de management (cu obiective clare) cu administrația locală sau județeană în subordinea căreia se află spitalul. Managerul participă la ședințele CA, dar nu are drept de vot.

Practic, viziunea și strategia sunt decise de un grup de oameni care pun împreună expertiza și contextul județean (DSP-urile) și nevoia și interesul local (reprezentanții consiliului local și ai primarului). Așa că haideți să nu mai înghițim gogoașa când primarul ne spune că ce se întâmplă în spital e doar treaba conducerii sau, mai rău, a Casei de Sănătate sau a Ministerului.

Știu că, în calitate de cetățeni, avem puține mijloace ca să dialogăm cu aleșii, chiar și locali, și că ne simțim deseori fără putere. Putem totuși participa la ședințele de consiliu local și pune întrebări, îi putem scrie primarului, putem merge în audiență. Putem inclusiv să cerem presei locale să pună întrebările potrivite și să acopere subiectul în toate aspectele lui, nu doar când e vreun scandal la spital sau vreo tăiere de panglică.

Și, dacă înțelegem puțin un buget, le putem urmări pe site-ul primăriei, respectiv al spitalului, sau pe monitorizarecheltuieli.ms.ro (unde toate spitalele sunt obligate să publice execuția bugetară) – da, certificatul de securitate e expirat, încercați cu Chrome.

Cum se finanțează un spital

Pe scurt, din mai multe surse, cu reguli clare de alocare (ce bani vin, de unde și acoperă ce cheltuieli) și cu foarte puțin loc de manevră pentru realocări sau planuri pe termen lung la nivelul conducerii. Tocmai de aceea devin atât de importante viziunea și contribuția autorităților locale și județene.  

Astfel, un spital produce în principal venituri din servicii medicale pe care le contractează cu Casa de Asigurări de Sănătate și din implementarea programelor naționale de sănătate (ăsta e un alt contract, cu DSP-ul). În plus, primește bani de la bugetul local (dacă ține de administrația locală), județean sau de la bugetul de stat (dacă e spital universitar sau ține de alte instituții, după cum am spus mai sus).

Concret, în funcție de numărul de paturi, de specialitățile și dotările pe care le are, un spital se poate angaja că face un anumit tip de operații sau anumite investigații (dar nu pe acelea pentru care nu are resurse, evident) și se poate angaja că va îngriji pacienți cu unele boli cronice, incluși în programele de sănătate*.

Pentru că un spital câștigă în funcție de numărul de pacienți și de complexitatea cazurilor tratate, e în interesul lui să aibă surse diverse de finanțare, deci să deruleze și programele de sănătate.

Mai departe, spitalul nu poate cheltui banii cum vrea el, ci în funcție de sursă.

De exemplu, din banii din contractul cu Casa plătește doar cheltuielile de funcționare, investește în infrastructură și în echipamente medicale, dar nu poate cumpăra un laptop, de exemplu, așa cum din banii de la primărie nu poate plăti medicamente.

De cumpărarea unor echipamente se poate ocupa direct și Ministerul Sănătății, dacă are buget – de aceea vei vedea mesaje precum: „Ministerul Sănătății dotează x spitale cu y aparate”. Și tot Ministerul poate moderniza, extinde sau consolida clădiri, dacă și primăria contribuie cu cel puțin 10% – articolul 198.

Spitalul poate face venituri suplimentare din donații sau sponsorizări, închirierea unor spații sau echipamente către alți furnizori, coplata unor servicii medicale – aici intervin, practic, spiritul antreprenorial al echipei manageriale și preocuparea mediului de afaceri local pentru sănătatea comunității – pentru mai multe detalii despre finanțare, vezi Capitolul IV din Legea Sănătății.

*Simplificând un pic, un program curativ de sănătate înseamnă că, dacă ai o anumită boală cronică – de exemplu, cancer, diabet, boli rare, boli neurologice – primești medicamente, tratamente, monitorizare indiferent dacă plătești contribuții la sănătate sau nu, tocmai pentru că sunt considerate boli grave, cu impact major asupra sănătății; iar, ca spital, trebuie să îndeplinești anumite condiții să derulezi acel program de sănătate – vezi lista completă de programe și detalii în Ghidul Asiguratului, pag.41.

Ce pot face primăria sau consiliul județean pentru spital

După cum arătam la început, în primul rând reprezentanții numiți de consiliul local și de primar contribuie la strategie – de exemplu: „Haide să înființăm un compartiment de oncologie sau de diabet, ca să intrăm în programul național și să ne atragem pacienți, să nu mai meargă în orașul vecin”.

În al doilea rând, „autoritățile publice locale pot participa la finanțarea unor cheltuieli de administrare și funcționare, respectiv cheltuieli de personal, bunuri și servicii, investiții, reparații capitale, consolidare, extindere și modernizare, dotări cu echipamente medicale” – articolul 199.

Din nou acest „pot”, pe care îl semnalam și în ediția trecută. „Pot”, dar trebuie să vrea, să aloce bani pentru asta în bugetul anual.

Dar și aici sunt multe nuanțe, după cum mi-a explicat Ioana Negrea, fost director financiar al Spitalului Județean Mureș.

Degeaba alocă o primărie 300 de milioane de lei o dată la trei-patru ani (sună familiar?), pentru că realitatea e că în fiecare an se strică echipamente, iar clădirile sunt foarte vechi și au nevoie constant de îmbunătățiri.

De aceea, și rezultatele sunt mai vizibile în spitale mai mici, sub 400 de paturi, pentru că și nevoile sunt mai ușor de gestionat. Pentru spitale de 800-900 de paturi, primăria trebuie să aloce sume uriașe ca să se vadă ceva. Numai să schimbi centrala termică la o astfel de unitate costă enorm – și nici nu se vede pentru publicul larg.  

Un alt mod în care autoritățile locale pot sprijini spitalul e să dea personalului medical și ne-medical cu studii superioare din spitalele din subordine stimulente financiare lunare de maximum două salarii brute pe țară (tot art. 199). Mai ales în orașele dezvoltate, cu multe oferte de job, ăsta poate fi un mod ca să ții un economist sau un jurist bun în spital și să nu plece în privat.

Și, nu în ultimul rând, echipele de scriere de proiecte din primării pot să scrie cereri de finanțare pentru spital și să asigure astfel și continuitate pe termen lung, indiferent cine vine manager.

---

Asta e varianta scurtă și foarte simplificată despre bugetul unui spital. Lucrurile se complică și mai mult dacă vrei să explici de ce toate costurile serviciilor medicale sunt subevaluate sau cum aceeași internare poate să coste mai mult într-o secție decât în alta – și voi încerca asta într-o ediție viitoare.

Revenind la motto-ul de la început, nici CNAS, nici Ministerul Sănătății nu evaluează în mod real cum se irosesc banii unui spital (da, se întâmplă și nu rareori).

După cum Ministerul nu evaluează nici „peisajul” spitalicesc de la noi ca să-și dea seama unde e cu adevărat nevoie de ele și unde pot fi convertite (în centre medico-sociale sau de paliație, secțiile de acuți în secții de cronici, de exemplu), unde e nevoie de dotare și unde aparatele CT zac prin beciuri cu țipla pe ele, unde sunt medici pentru toate liniile de gardă și unde nu – și de ce.

„A fost sistemul de sănătate transformat conform numărului și nevoilor populației?” – e una dintre cele mai bune observații pe care le-am auzit și îi aparține lui László  Lorenzovici, expert în servicii de sănătate. De aici ar trebui să înceapă orice analiză.

Dar momentul ăla nu mai poate să întârzie prea mult, tot aud pe la conferințe, și o reorganizare e absolut necesară, fie și din simplul motiv că spitalele supra-solicitate vor ceda (la Institutul Clinic Fundeni, 70% dintre pacienți sunt din afara Bucureștiului). Contează și complexitatea bolii, evident, și echipamentele pe care le spitalele mai mari le au, dar ponderea asta de 70% e mult, mult prea mare. 

Cert e că, într-un viitor nu foarte îndepărtat, dacă spitalul din orașul tău (și chiar mă refer la orașe, nu la marile centre universitare) va rămâne în stadiul actual sau chiar va involua, depinde și de administrația locală: cât a investit, cum a atras și reținut medicii, cum a reușit să se adapteze nevoii comunității.

Pe de altă parte, îmi explica consilierul primarului din Ciugud, în „cârca primăriei” s-au pus foarte multe responsabilități în ultimii ani: și finanțarea școlilor, și a spitalelor, și plata asistenților sociali sau personali, dar nici expertiza in house, nici bugetul colectat nu au ținut pasul.

De exemplu, primarul poate avea, în general, maximum doi consilieri personali (deci ar fi greu să aibă câte unul pe fiecare domeniu, care să-l ajute să-și construiască o viziune), iar echipele responsabile sunt și ele mult subdimensionate: Consiliul Județean Cluj, de exemplu, are un compartiment de management al unităților de asistență medicală cu doar două persoane, ale căror 37 de atribuții variază de la închirierea spațiilor cu destinație medicală (aflate în proprietatea CJ), la controlul calității managementului spitalelor.

Iar despre health city managers, un nou rol care se conturează în societățile cu adevărat preocupate de sănătatea comunității (sănătate înțeleasă în toate aspectele ei), nu poate fi încă vorba la noi.

Și mai e ceva: ce servicii și ce condiții poate oferi un spital depinde și de cât de bogat și bine administrat e orașul respectiv. Nu poți să aștepți maximum de servicii într-un oraș falimentar sau cu șomaj mare, un oraș care, practic, nu încasează suficient din taxe și impozite locale.

---

Le mulțumesc mult celor mi-au oferit timpul și răbdarea lor ca să mă ajute să înțeleg acest subiect. Nu i-am putut cita pe toți, dar contribuția lor a fost esențială: economist Ioana Negrea, dr. Mihai Iepure, consilier județean Cluj, dr. Horea Timiș, Bogdan Tușa, managerul Spitalului Orășenesc Beclean, Daniel Lungu, consilierul primarului din Ciugud, Mihaela Hiticaș, consilierul primarului din Beclean.  

Luna viitoare vorbim despre centrele comunitare integrate, o veche obsesie de-a mea. Duminică plec pe teren și de-abia aștept.

Pe curând!

Sorana