Cum funcționează asigurarea ta de sănătate

Salut!

Bine ai venit la prima ediție a Foii de observație, un newsletter care ne va face pacienți mai bine informați.

Pentru început, am ales, cred, cel mai plictisitor subiect: cum funcționează sistemul public de asigurări de sănătate. (Măcar e varianta scurtă.) E însă esențial să-l înțelegem și, de ce nu, să avem la îndemână toate explicațiile, ca să ne întoarcem la ele la nevoie.

În felul ăsta, ne vom lămuri și de unde vine presiunea enormă asupra sistemului sanitar și cum apar sincopele, erorile, așteptarea sau aglomerația.

În plus, am simțit că subiectul ăsta completează articolul pe care tocmai l-am publicat, despre cum o generație de tineri medici a transformat în lege voluntariatul lor de weekend. E vorba de proiectul Caravana cu medici, care de opt ani testează cu succes un model de intervenție în comunitățile izolate, sărace și/sau fără medic de familie: formează echipe multidisciplinare de studenți, rezidenți și specialiști și oferă într-un weekend consultații și investigații echivalente cu o zi de spitalizare.

Imediat ce vor finaliza normele de aplicare a legii, modelul lor va putea fi replicat de orice spital de stat sau clinică privată, astfel încât mii de oameni care altfel nu ar fi ajuns la spital vor putea fi depistați și tratați.

Medici cardiologi în timpul caravanei de la Biertan, 27 august 2022. Foto: Mircea Reștea

Cum e acum:

În primul rând, serviciile medicale pe care le primesc românii în sistemul de asigurări publice – și care dintre români – sunt reglementate de Legea „Sănătății” (95/2006), un mamut cu mii de amendamente, și de contractul-cadru cu normele sale, emise de Guvern, Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) și Minister o dată la doi ani. În ultimii ani, au devenit gratuite noi tratamente și proceduri, dar categoriile eligibile au rămas cam aceleași.  

Situația 1. Au asigurare medicală salariații, cei cu alte tipuri de venit (de exemplu: drepturi de autor); cei fără venit care plătesc voluntar; copiii până în 18 ani, studenții până în 26, persoanele cu handicap, cele înscrise în programele naționale de sănătate (cum ar fi bolile oncologice, tuberculoză sau HIV), femeile însărcinate, persoanele din penitenciare, șomerii și cei care primesc ajutor social, pensionarii, dar și soțul/soția/părinții aflați în întreținerea unei persoane asigurate.

Lista completă este aici.

Toți aceștia au dreptul la un pachet de bază de servicii medicale și medicamente, acordate de medicul de familie, în ambulatoriu (policlinică), în spital sau de alți furnizori, cum ar fi psihologii, kinetoterapeuții sau centrele de medicină fizică și reabilitare.

Practic, dacă ai o problemă de sănătate, mergi la medicul de familie, care e responsabil să o trateze sau să te îndrume la un specialist. Pentru asta, îți dă un bilet de trimitere cu care mergi la un spital de stat sau la o clinică privată care are contract cu casa de asigurări de sănătate.

(Din cauza fondurilor limitate și a cererilor extrem de multe, bugetul la privat se termină însă în primele zile ale lunii, așa că trebuie să vânezi un loc din primele ore ale zilei de 1. Sau te duci la ambulatoriul unui spital, unde riști să stai cu orele, pentru că pacienții sunt extrem de mulți, personalul puțin și sistemele de programări aproape inexistente.)

Bine de știut:

• ai aici Ghidul asiguratului, un document ușor de înțeles, pe care CNAS l-a făcut însă 20 de ani prea târziu (2021, față de 1999, când s-a înființat);

• aici poți verifica dacă figurezi ca asigurat la CNAS;

• te poți înscrie la un medic de familie chiar dacă nu locuiești în localitatea respectivă (art. 230 din Legea 95/2006);

• ducă pierzi sau renunți la job, deci nu mai ește salariat, ești asigurat încă 3 luni (art. 267 din Legea 95/2006).

Situația 2. Dacă nu ești asigurat, ai acces la un pachet minimal de servicii: urgențe care pun viața în pericol, boli cu potențial epidemic (cum a fost COVID-19), monitorizarea sarcinii, servicii de planificare familială și de prevenție. Ai dreptul să fii înscris la un medic de familie, dar nu primești concediu medical, rețete compensate și plătești integral analizele și consultațiile.

La noi, neasigurații sunt de obicei cei care locuiesc în străinătate, dar au încă domiciliu în România, și cei care nu primesc șomaj sau ajutoare sociale. Adică cei care ar avea cea mai mare nevoie de servicii gratuite, pentru că nu au nicio șansă să și le permită.

Așa se întâmplă că aceștia așteaptă până boala se agravează și ajung direct la urgențe, cu costuri mai mari pentru sistem (deci și pentru tine).

Care sunt consecințele?

11% din populație este neasigurată, arăta un raport al Comisiei Europene de la finalul anului trecut, iar cea mai mare parte e în zonele rurale.

De ce contează? Pe termen lung, ei vor deveni „pacienții scumpi”, după cum i-a denumit un medic cu care am stat de vorbă. De exemplu, niște leziuni pe col pe care nu le-ai descoperit pentru că nu ai avut nici asigurare, nici bani de privat, se transformă în cancer, moment în care automat intri în programul național de cancer și devii asigurat.

Iar tu, care acum ești sănătos și plătești contribuții, riști ca spitalele să fie suprasolicitate când vei avea nevoie, și resursele puține. Deci fie aștepți, fie plătești și te duci la privat – o frustrare pe care știu că mulți dintre noi, pe bună dreptate, o avem. 

Un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății de vara asta arată că la noi, cei mai săraci își permit să cheltuiască tot mai puțin pentru sănătatea lor, iar „bogații” – mai mult, în principal pe medicamente și la stomatolog, iar asta duce la inegalități și mai mari între diferitele categorii sociale.

Recomandarea specialiștilor e ca acest acces să nu mai țină cont dacă plătești contribuții la sănătate sau nu; să nu-i mai pedepsim, practic, pe cei care au cea mai mare nevoie. Chiar dacă e un cost mare acum, e o investiție pe termen lung.

---

Mulțumesc că ai avut răbdare să ajungi până aici. Scopul nu a fost să te înfurii și mai mult și să-ți arăt ce nu funcționează, ci ce ar putea face statul ca să ne fie tuturor (lui, inclusiv) mai bine.

Iar ce ai putea face tu – să încerci să ai mai multă răbdare când aștepți o programare, să te gândești de două ori înainte să eviți să plătești contribuțiile la sănătate, iar dacă ai vreun pic de influență printre decidenți, să-i faci să se gândească la asta.

Dacă știi pe cineva căruia i-ar fi de folos informațiile de mai sus, te rog trimite-i această ediție.

P.S. Aici articolul despre Caravana cu medici. Dacă ai întrebări sau sugestii după această primă Foaie de observație, te rog scrie-mi la sorana@substack.com. Despre prevenție și tratamente decontate la stomatolog vom vorbi în ediții viitoare.